Le lambeau musculo-cutané de grand droit de l'abdomen (TRAM)

La reconstruction mammaire par TRAM est l'ancêtre du DIEP

En pratique, le TRAM n’est pratiquement plus utilisé en reconstruction mammaire, le DIEP est la plupart du temps proposé à la place. Nous conservons cet article car quelques chirurgiens la proposent encore de nos jours.

Le lambeau musculo-cutané de grand droit de l’abdomen, encore appelé T.R.A.M. (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap), est un prélèvement de l’un ou des deux muscles de l’abdomen (le muscle des « tablettes de chocolat ») en plus de la peau et la graisse du ventre. Ce lambeau est transféré au niveau du thorax et modelé en forme de sein. Cette méthode a été utilisée pour la première fois en 1982.

Elle permet de reconstruire des seins plus volumineux que ceux reconstruits par prothèse ou par grand dorsal. Ce type de reconstruction fragilise la paroi abdominale qu’il faut consolider avec une plaque, c’est pourquoi on lui préfère désormais plutôt le DIEP.

L’opération implique le prélèvement d’un fuseau de peau et de graisse au bas du ventre ainsi qu’une partie ou la totalité du muscle grand droit.

Il existe deux types de lambeaux TRAM

Le lambeau TRAM pédiculé : Les vaisseaux nourriciers du muscle ne sont pas coupés. Un tunnel sous-cutané est pratiqué entre l’abdomen et le sein à reconstruire. Le lambeau est passé dans ce tunnel puis rejoint l’emplacement du sein où il est modelé. Le renforcement de la paroi est effectué avant la fermeture de la paroi abdominale. (Illustration ci-dessous)

Le TRAM libre : Le muscle et les vaisseaux sont complètement sectionnés, puis le lambeau est transféré au niveau du thorax. Les vaisseaux du muscle sont rebranchés à l’aide d’un microscope à des vaisseaux du thorax, ce qui permet de rétablir la circulation sanguine et de faire vivre le lambeau. Le renforcement de la paroi est effectué avant la fermeture de la paroi abdominale.

Pour quelles raisons le chirurgien me recommande cette technique ?

- Plutôt utilisée lorsqu'aucune autre technique n'est possible, la technique du DIEP plus récente est à privilégier car elle n'emporte pas le muscle grand droit.

- Parce que une reconstruction avec lambeau abdominal est privilégié mais que mon chirurgien ne pratique pas le DIEP (dans ce cas il est préférable de demander l'avis d'un chirurgien qui pratique le DIEP)

Quelles sont les avantages du TRAM ?

- Résultat d’apparence naturelle (texture et galbe)

- Reconstruction durable sans intervention ultérieure

- Evite de recourir à des prothèses

- Permet de reconstruire des seins après radiothérapie

- Améliore l’aspect du ventre en éliminant l’excès de peau et de graisse

Quelles sont les inconvénients du TRAM ?

- Le prélèvement de muscle peut entraîner un affaiblissement de la paroi abdominale

- Cicatrice horizontale qui va d’une hanche à l’autre

- Renforcement de la paroi abdominale par une plaque synthétique nécessaire

La technique du DIEP est à privilégier, plus récente, elle conserve le muscle grand droit.

Peut-il y avoir des complications ?

Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications sont possibles:

- Infection

- Saignement

- Nécrose partielle

- Nécrose totale (plus fréquente pour le TRAM libre) lorsqu’un caillot bouche la circulation du sang

- Nécrose graisseuse (plus fréquentes pour le lambeau de TRAM pédiculé, la nécrose graisseuse (stéatonécrose), formation de nodules indurés dans le sein

- Hernie abdominale

- Sérome (accumulation de liquide séreux qui nécessite des ponctions)

Information sur l'intervention et ses suites opératoires

Anesthésie	Anesthésie générale
Durée de l'intervention	4 heures pour le TRAM pédiculé et 5 à 6 heures pour le TRAM libre
Drains	Ces tubes (2 sur le sein, 2 sur le site donneur) sont placés dans la plaie au cours de l'intervention, ils sortent de votre corps et sont maintenus par un point de suture. Ils empêchent le liquide de s'accumuler dans la plaie. Ils sont retirés progressivement entre le 3ème jour et la sortie.
Sonde urinaire	Elle est posée au cours d l'intervention et retirée lorsque vous commencez à vous lever
Surveillance	Pour le TRAM libre la surveillance est celle des reconstructions par microchirurgie. Une surveillance attentive est mise en place, elle peut être différente d'un établissement à l'autre : Surveillance en salle de réveil ou en unité de soins continus la première nuit Mise en place d'un capteur au cours de l'intervention pour surveiller l'oxygénation du sein reconstruit Surveillance de la circulation vasculaire dans le sein reconstruit dans votre chambre par l'équipe soignante (doppler) La vérification de la couleur du lambeau, de sa chaleur et du temps de recoloration cutanée après pression prolongée permet de surveiller qu'il est bien vascularisé sans dispositif médical. La palette de peau apparente laissée sur le sein dans les reconstructions immédiates permet cette surveillance, cette palette est enlevée au cours de la 2ème intervention.
Douleur	La douleur varie d'une personne à l'autre, elle pourrait être plus intense les premiers jours mais en principe les équipes chirurgicales mettent en place des protocoles pour la prise en charge de la douleur. En fonction des équipes, un cathéter pourra être mis en place sur le site donneur pour administrer un anesthésique local de manière continue, il permet de réduire l'administration de morphine.
Port de vêtements de contention	Bas anti-thrombose pendant l'hospitalisation et au moins 15 jours après la sortie Port d'une gaine de contention pendant plusieurs semaines (6 semaines généralement)
Hospitalisation	De 7 à 8 jours
Soins infirmiers à domicile	Généralement 15 jours (pansements et traitement anti-thrombose)
Suites opératoires	Il est fort probable que vous ayez ne sensation de tensions au niveau du ventre nécessitant parfois de se tenir courbée a début pour limiter cette tension, la durée de cet inconfort est variable en fonction des personnes
Convalescence	Elle est variable de 1 à 2 mois
Reprise du sport	En moyenne 3 mois après l'intervention, plus longtemps pour les sports qui sollicitent les abdominaux après accord du chirurgien

Témoignage

Lire le témoignage

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Rédacteur : Association R.S. DIEP

Source : "Acquisitions récentes en reconstruction mammaire" 2016 - sous la direction du Professeur Laurent LANTIERI (Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris)

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Mise à jour : Juin 2020

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